Современная специфика формирования показаний к проведению холтеровского мониторирования (необходимость российских стандартов)

Холтеровское мониторирование (ХМ) уже более 40 лет активно используется в клинической медицине и за это время стало неотъемлемой частью обследования кардиологических больных /1,2/. За последние годы значительно расширились диагностические возможности метода, накоплен большой клинический опыт использования ХМ, как у нас в стране, так и в мире. Это неизбежно значительному расширению ранее существующих показаний к методике /3/, особенно с учетом существенного изменения структуры экономических отношений в российском здравоохранения, что также выдвигает ряд новых требований к проведению дорогостоящих и высокотехнологичных видов обследования.

Согласно последней (1999 года) редакции рекомендаций по проведению амбулаторного ЭКГ мониторирования (одним из видов которого является ХМ), регулярно издаваемых ведущими кардиологическими организациями США (American Colledge of Cardiology, American Heart Assotiation и North American Society for Pacing and Electrophysiology) /4/, принципы построения клинических показаний к проведению ХМ делятся на три класса: к I Классу относятся состояния при которых использование методики является очевидно необходимым для постановки правильного диагноза, назначения терапии и оценки ее эффективности. II Класс показаний подразумевает состояние, когда оправданность применения методики может вызывать расхождение мнения специалистов. Данный Класс разделяется на два подкласса: IIa подразумевает большую предпочтительность, а IIb – менее явную необходимость ее применения. III Класс включает показания когда, согласно общему мнению специалистов, применение методики может достаточно мало добавить информации, влияющей на постановку диагноза, прогноз и тактику лечения больного, однако применение метода может быть оправданно в комплексе обследования конкретного больного.

В целом, использование выделяемых классов показаний к исследованию ведет к определению единых стандартов медицинского обследования в различных клиниках, что имеет не только клиническое, но большое экономическое значение. В практическом использовании, I класс показаний можно считать обязательным для выполнения в выделенных группах, II и III классы могут являться предметом обсуждения и принятия коллегиального решения специалистов, в зависимости от конкретного случая и/или технической оснащенности клиники.

Оценивая актуальность использования дифференцированных показаний для ХМ, можно отметить, что 1 класс показаний в значительной степени закрепляет права больного на получение необходимого объема диагностической помощи, независимо от технической обеспеченности клиники, где проводится его лечение. В случае невозможности проведения исследования в данной клинике, но при наличии показаний 1 класса, необходимо обеспечить возможность проведения ХМ в других учреждениях, без чего проведенный диагностический поиск не может считаться полным и удовлетворительным.

С другой стороны, показания 3 класса защищают интересы врача, в условиях формирующихся новых экономических отношений в российской медицине. При отсутствии решающей роли ХМ в алгоритме диагностики в данном классе показаний, врач имеет право провести исследование для получения необходимой для лечения больного дополнительной диагностической информации. При этом он не рискует подвергнуться административным или экономическим санкциям со стороны администрации или страховых компаний, что возможно при необоснованном использовании высокотехнологичных, дорогостоящих методов диагностики.

В рекомендациях кардиологов США выделены приоритетные группы больных у которых наиболее актуально дифференцированное формирование данных показаний. В настоящее время к ним отнесены /4/:

Больные с симптомами возможно аритмогенного происхождения

Больные с потенциальным риском будущих кардиальных кризов при отсутствии симптомов возможно аритмогенного происхождения

Больные с проводимой антиаритмической терапией, для оценки ее эффективности

Дети, подростки и лица молодого возраста

Больные с имплантированными кардиостимуляторами и кардивертерами-дефибрилляторами (КС/КД) для оценки их функции

Проведение мониторирования ЭКГ для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС)

Проведение мониторирования ЭКГ для оценки вариабельности ритма сердца (ВРС)

Внутри каждой из групп выделяются указанные 3 класса показаний. Новые диагностические возможности современных систем ХМ (анализ вариабельности ритма сердца - ВРС, поздних потенциалов желудочков, функции имплантируемых антиаритмических устройств и другие) внесли в формирование показаний к методу новые моменты. Только комплексный анализ двух компонентов суточного ритма - электрокардиограммы и ВРС выводит ХМ на лидирущее место среди неинвазивных методов электрокардиологии, в диагностике, прогнозе и оценке эффективности антиаритмической терапии /5/.

Практически каждая из дополнительных функций анализа ритма сердца может стать основным показанием в определенных контингентах обследуемых. В настоящее время наиболее проработаны отдельные показания к проведению анализа ВРС и функции имплантируемых антиаритмических устройств при ХМ /2,3/. Характерно, что в этих группах отсутствует первый класс показаний, что говорит о том, что как самостоятельное исследование, диагностика ИБС и оценка ВРС не считаются сегодня в американских рекомендациях обязательным клиническим показанием /4/. В то же время, накопленный отечественный опыт использования возможностей ХМ в данной области, свидетельствует в пользу более расширенного использования методики в этих группах /2,6/. Это определяет необходимость определенной доработки существующих международных рекомендаций с учетом достаточно весомого опыта российских клиник и определенных отличий организации лечебно-диагностического процесса в отечественной медицине.

Данный подход уже зарекомендовал себя достаточно перспективным Так в таблице 1 приведены показания к проведению ХМ у детей, сформированные на основании рекомендаций кардиологический организаций США /4/ и длительного отечественного опыта проведения ХМ у детей /2,3/. Данные показания были обсуждены и одобрены Ассоциацией детских кардиологов России на прошедшем в Москве 1-3 июня 2000г. конгрессе “Детская кардиология 2000”/7/.

Как видно из приведенных документов, показания к проведению ХМ охватывают практически все категории детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При этом характерна тенденция к расширению показаний к ХМ в последние годы /2,8-10/. Это связано, прежде всего, с качественным ростом возможностей метода, внедрением дополнительных опций анализа суточного ритма сердца.

Новый этап в лечении аритмий начался с широким внедрением в практику кардиологии кардиостимуляции и имплантированных антиаритмических устройств - ИАУ. К имплантируемым антиаритмическим устройствам относятся в настоящее время искусственные водители ритма пейсмекеры и имплантированные дефибрилляторы-кардиовертеры. В основе определения большинства показаний к имплантации ИАУ и оценки их работы лежат именно результаты ХМ /2,4/. Показания к ХМ у больных с ИАУ постоянно совершенствуются и претерпевают частые изменения при более поздних пересмотрах American College Cardiology и American Heart Association /4/. На данном руководстве основываются и аналогичные отечественные рекомендации кардиохирургов (Приказ МЗ РФ N 293 от 07.10.98). В то же время, отечественные рекомендации кардиохирургов впервые включили в список показаний к имплантации ИАУ изменения ВРС при ХМ, в частности с увеличение показателя rMSSD более 350 мс, как маркер астенизации функции концентрации ритма сердца, что также говорит о перспективности учета отечественного опыта для выработки необходимых российских стандартов диагностики и лечения.

В целом, комплексная разработка дифференцированных показаний к ХМ в различных нозологических и половозрастных группах, их юридическое закрепление является необходимой перспективой широкого внедренияв российскую медицину ХМ и других методов мониторной неинвазивной диагностики, так как обеспечивает в наибольшей степени права больного на необходимый объем медицинской помощи и способствует гармонизации юридических и экономических отношений в российской медицине в новых условиях.

Список литературы

A.Moss., S.Stern (ed) Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of Holter monitoring. 1997 Saunders Cо, University Press, Cambridge, UK 529p.

Макаров Л.М.Холтеровское мониторирование. М.Медпрактика, 2000г., 216с.

Белоконь Н.А., Макаров Л.М., Белозеров Ю.М., Калачанова Е.П., Лаан М.И., Школьникова М.А. Основные показания к проведению суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ. Педиатрия 1988 4 с.54-58.

Сrowford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC et alACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiograhy: a report of the American College of Cardiology|American Heart Assotiation Task Force on Practice Guidelines (Committe to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). J Am Coll Cardiol 1999;34:912-48.

Hohnloser S. Noninvasive diagnostic methods for cardiac arrhythmias. ACC Сurrent Journal review 1997;4(8): 28-31

Материалы Всероссийского научно-практического семинара “Современные возможности Холтеровского мониторирования” Санкт-Петербург 25-29 мая 2000г. “Вестник аритмологии” 17 2000

Макаров Л.М. Дифференцированные показания к проведению Холтеровского мониторирования у детей.” Вестник аритмологии 2000 N 18 Материалы конгресса “Детская кардиология 2000” Москва 1-3 июня 2000г. с.29-30

Л.М.Макаров, Школьникова М.А., Комолятова В.Н., Кравцова Л.А., Чупрова С.Н. Показания к проведению Холтеровского мониторирования у детей: 10 лет спустя. Педиатрия 2 2001

Макаров Л.М., Школьникова М.А., Березницкая В.В. Структура ритма сердца в период сна у здоровых подростков по данным Холтеровского мониторирования.Тер Архив. 1999;1:19-22

Макаров Л.М. Структура циркадного ритма сердца при Холтеровском мониторировании. Кардиология 1999;11:34-37.


I Класс

Обследование детей с высоким риском развития жизнеугрожающих сердечных аритмий и внезапной сердечной смерти:

синдром удлиненного интервала QT

синдром Бругада

идиопатическая желудочковая тахикардия

синдром слабости синусового узла 3 - 4 типа

первичная легочная гипертензия

асимптоматическая АВ блокада 3 степени

сибсы детей погибших от синдрома внезапной смерти младенцев первого года жизни

дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии

Синкопе, предсинкопе или головокружения у больных с выявленной сердечной патологией, ранее документированной аритмией, искусственным водителем ритма или на фоне физической нагрузки

Возникновение синкопе или предсинкопе на фоне приема препаратов с проаритмогенным эффектом

Синкопе причина которых невыявлена другими методами

Сердцебиение у больных оперированных по поводу врожденного порока сердца (ВПС) или с выраженной недостаточностью кровообращения

Оценка эффективности антиаритмической терапии

Определение показаний к имплантации кардиостимулятора

II А Класс

Синкопе, предсинкопе или жалобы на частое сердцебиение в отсутствии выявленных сердечных заболеваний

Оценка ритма сердца после назначения антиаритмических препаратов с высоким риском проаритмогенного эффекта

Асимптоматическая АВ блокада 2 степени

Транзиторная АВ блокада 1 степени после хирургической коррекции ВПС или катетерной радиочастотной аблации

Оценка ВРС у больных с кардиальной патологией

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

II В Класс

Оценка асимптоматических больных оперированных по поводу ВПС, прежде всего с недостаточности кровообращения или аритмиями

Дети младше 3 лет с любыми аритмиями

Определение циркадного типа аритмий

Больные с постоянной суправентрикулярной тахикардией

Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ покоя или стресс тесте

Обследование детей при семейной истории случаев внезапной смерти в молодом возрасте у родственников первой линии

III Класс

Синкопе, предсинкопе некардиальной природы

Боли в груди без выявленных заболеваний сердца

Рутинное обследование детей занимающихся спортом

Короткие сердцебиения без выявленных заболеваний сердца

Асипмтоматический синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Оценка ВРС у больных с некардиальной патологией

Разработка схем хронотерапии у детей с аритмиями

Обследование детей первого года жизни, перенесших очевидные жизнеугрожающие состояния


I Класс показаний

Нет

II Класс показаний

Синдром удлиненного интервала QT

Хроническая недостаточность кровообращения

Идиопатическая гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия

Синкопальная форма идиопатической желудочковой тахикардии

Мерцательная аритмия и синдром слабости синусового узла 4 типа (при решении вопроса об имплантации искусственного водителя ритма)

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Группа риска по развитию синдрома внезапной смерти младенцев

III Класс показаний

Синкопе неясной этиологии

Синдром вегето-сосудистой дистонии с вегетативными пароксизмами

Оценка симптоматических больных с жалобами на сердцебиение, кардиалгии

Обследование детей занимающихся спортом


I Класс показаний

Оценка частых симптомов, синкопе и предсинкопе для исключения миопотенциального подавления сигнала, пейсмекер-продуцированной тахикардии, функции частотного ответа и автоматического включения

Оценка недостаточности или нарушения работы ИАУ, когда самоконтролирующие системы устройства не могут выявить точной причины подозрительных на нарушения проявлений

Оценка эффекта дополнительной фармакологической терапии у больных с имплантированными дефибрилляторами

II Класс

Оценка функций ИАУ сразу после имплантации, как альтернатива или дополнение к телеметрическому мониторированию

Оценка частоты суправентрикулярных аритмий у больных с имплантированными дефибрилляторами

III Класс

Оценка нарушенной функции ИАУ когда самотестирование устройства, ЭКГ или другие исследования (рентген и т.д.) не могут выявить причину подозрительных на нарушение его работы проявлений

Рутинное наблюдение за асимптоматичными больными с ИАУ