Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести состояния больных детей

Методические рекомендации посвящены кардиоинтервалографии - атравматичному методу исследования, позволяющему выявить особенности адаптационно-компенсаторных механизмов на уровне целостного организма. Показано информативное значение данного метода исследования в оценке реактивности и тяжести состояния детей при наиболее распространенных заболеваниях.

Разработка объективных методов оценки реактивности организма и степени тяжести состояния непосредственно у постели больного ребенка до настоящего времени продолжает оставаться исключительно важной проблемой педиатрии. Решение данной задачи особенно актуально применительно к контингенту детей раннего возраста. Именно у них, нередко, возникают трудности обследования в связи с отсутствием специальных адекватных объективных методик. Кроме того, наиболее распространенные заболевания, такие как пневмония, чаще встречаются в данной возрастной группе.

Существующие в настоящее время методы выявления особенностей реактивности и определения градаций тяжести состояния больных, в основном, базируются на субъективном анализе совокупности клинических симптомов, что во многом зависит от профессионального опыта и знаний врача. В последние годы предлагается использовать довольно сложные методы исследования и методики анализа (последовательный анализ Вальда, расчет математических показателей степени тяжести, метод распознавания образов и др.). Однако их применение в повседневной клинической практике является затруднительным. Кроме того, показатели, полученные с помощью указанных сложных методов, отражают преимущественно степень тяжести состояния больного в ретроспективном плане, поскольку на получение конечных результатов исследования требуется значительное количество времени. Что касается определения состояния реактивности, то в основном оно базируется на субъективных представлениях о том или ином звене адаптационно-компенсато! рных механизмов. В то же время, применение сложных биохимических, иммунологических, функциональных и других специальных методов для оценки реактивности возможно лишь в условиях специализированных клинических учреждений.

Сказанное свидетельствует о необходимости поиска принципиально новых подходов к решению указанной проблемы. На основании нашего многолетнего опыта и анализа данных литературы считаем, что в известной мере решение данного вопроса может быть реализовано с помощью метода кардиоинтервалографии (КИГ), обладающего высокой информативностью, атравматичностью, универсальностью в возрастном аспекте, не требующего дорогостоящей специальной аппаратуры и особой подготовки персонала.

В основе метода лежит математический анализ вариативности синусового сердечного ритма, как индикатора адаптационно-компенсаторной деятельности целостного организма. Использованию данного метода в педиатрии и посвящены настоящие методические рекомендации.

В педиатрической практике кардиоинтервалография может применяться в следующих целях:

1. как скрининг-тест при массовых осмотрах для выявления детей с субклиническими и клиническими формами заболеваний;
   
2. для характеристики исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, что необходимо при определении варианта синдрома вегетативно-сосудистой дистонии, как правило, лежащей в основе большинства заболеваний у детей;
   
3. для выявления особенностей реактивности организма при всех заболеваниях и состояниях, в возникновении которых имеет значение дисфункция вегетативной нервной системы (аллергические заболевания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезии желудочно-кишечного тракта, функциональные кардиопатии);
   
4. для оценки адекватности физических и психоэмоциональных нагрузок;
   
5. для оценки степени тяжести состояния больного при таких заболеваниях, как ОРВИ, бронхит, пневмония и т. д.;
   
6. для контроля за действием лекарственных препаратов и эффективностью проводимого лечения;
   
7. для объективизации выбора рецептуры точек при проведении иглорефлексотерапии.
   

Методические рекомендации составлены сотрудниками Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР М. Б. Кубергом, Н. А. Белоконь, Е. А. Соболевой, Г. М. Чистяковым, В. Б. Ляликовой, А. В. Капустиным, Э. К. Осиповой, А. А. Чебуркиным, Г. Г. Осокиной, Ю. М. Белозеровым, В. С. Бариновой.


Кардиоинтервалография - это метод регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его структуры. Кардиоинтервалограмма представляет собой непрерывную запись не менее 100 последовательных кардиоциклов (интервалов R - R) в одном из электрокардиографических отведений.

Следует подчеркнуть, что в структуре синусового сердечного ритма заложена информация, отражающая состояние адаптационно-компенсаторных механизмов целостного организма. Известно, что в ответ на любой раздражитель эндогенной или экзогенной природы в живом организме возникают реакции, являющиеся по своей сути защитно-приспособительными. Характер этих реакций определяется, прежде всего, изменениями нервной и гуморальной регуляции кровообращения, которые предшествуют энергетическим сдвигам. В свою очередь, изменения нервно-гуморальной регуляции кровообращения находят отражение в структурных соотношениях показателей синусового сердечного ритма.

Импульс к сердечному сокращению формируется, как известно, в синусовом узле, куда по нервным и гуморальным каналам поступает информация о состоянии и потребностях в кровоснабжении отдельных органов и систем. Нервный аппарат, материальным субстратом которого являются экстракардиальные волокна симпатического и блуждающего нервов, осуществляет быстрые приспособительные реакции - оперативное реагирование сердца на внешнее воздействие. В обычных условиях, при воздействии на организм слабых и умеренных повседневных раздражителей, оптимальной является вагусная регуляция, увеличивающая минутный объем сердца, в то время как при экстремальных ситуациях включается симпатический канал. Последний обеспечивает интенсификацию энергетических процессов в синусовом узле, проводящей системе сердца и сократительных волокнах миокарда.

В настоящее время системы симпатического и блуждающего нервов не рассматриваются как полностью антагонистические. При нормальном течении физиологических процессов имеется полная согласованность в их работе, поскольку управление по нервному каналу эволюционно развивалось позднее, чем по гуморальному, обусловленные им реакции носят более общий характер, обеспечивая лишь подготовку сердца к восприятию более точных гуморальных команд. Гуморальный канал, реализующий свое воздействие через сосудистую систему непосредственно на сердце, кору головного мозга и подкорковые образования, является более инертным. Его влияния носят преимущественно стабилизирующий характер и обеспечивают стратегическую адаптацию. Необходимо указать, что нормальный режим работы синусового сердечного узла достигается функциональным динамическим взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, регулируемой гуморальным каналом. Сказанное свидетельствует о том, что ! на основании анализа структуры синусового сердечного ритма представляется возможным получить информацию о текущем взаимодействии звеньев управления деятельностью сердца, судить о характере защитно-приспособительных реакций организма. Иными словами, показатели, отражающие характер синусового сердечного ритма, могут рассматриваться, как интегральные параметры реактивности, в первую очередь, вегетативного гомеокинеза, как одного из важнейших ее звеньев.

Проведение кардиоинтервалографии в клиноортостатической пробе позволяет судить не только об исходном вегетативном тонусе, но и о вегетативной реактивности и вегетативном обеспечении деятельности. Вегетативная реактивность характеризует направленность и степень изменения показателей, отражающих состояние вегетативной нервной системы в момент перехода из одного состояния в другое. Вегетативное обеспечение деятельности отражает возможность поддержания оптимального уровня функционирования вегетативной нервной системы при различных ситуациях нагрузочного характера. Определение исходного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности позволяет с большей полнотой судить о состоянии вегетативной нервной системы - важнейшего звена реактивности организма в целом.

Важно отметить, что кардиоинтервалография не является специфическим методом в отношении диагностики того или иного заболевания. Вместе с тем, математический анализ синусового сердечного ритма позволяет получить объективную информацию о состоянии неспецифических механизмов, направленных на поддержание гомеостаза. В этом плане кардиоинтервалография может рассматриваться, как универсальный метод функционального исследования.


Кардиоинтервалография может быть применена у ребенка любого возраста. Противопоказаний к проведению данного исследования нет.

В настоящее время существуют и продолжают разрабатываться различные приборы, предназначенные для регистрации и обработки кардиоинтервалограмм (автоматический кардиосумматор В. А. Ассмана, Ю. П. Панова, кардиоинтервалограф А. Н. Лебедь, "кардиоритм" Э. М. Кутерман, пульсометр, пульсограф М. Б. Кубергера с соавторами). В условиях лечебного или лечебно-профилактического учреждения для записи кардиоинтервалограмм может быть использован электрокардиограф любой конструкции.

Запись кардиоинтервалограмм следует проводить в том электро-кардиографическом отведении, в котором наиболее выражен зубец R (чаще это II-е стандартное отведение), при скорости движения ленты 50 мм/с. Обычно регистрируется 100 последовательных кардиоциклов (R - R). Однако в зависимости от целей исследования количество интервалов может быть увеличено до 800. При этом, чем длиннее исследуемый ряд временных интервалов, тем больше событий он включает (медленные волны различного порядка и переходные процессы, обусловленные реакциями организма на изменения условий среды и др.). Однако для решения практических задач по определению градаций тяжести состояния больного ребенка и выявлению особенностей реактивности организма достаточным является исследование 100 кардиоинтервалов.

Регистрация проводится в положении ребенка лежа на спине после десятиминутного отдыха, до проведения различного рода травмирующих манипуляций. Повторные записи КИГ (в динамике) рекомендуется проводить в одни и те же часы, при одинаковых условиях окружающей среды.

Кроме того, электроимпульсные сигналы с электрокардиографа можно фиксировать на ленте магнитофона с последующим их вводом в ЭВМ. Однако сравнительный анализ данных, полученных при машинной обработке и так называемом "ручном" методе, показал преимущество последнего, поскольку для решения вышеуказанных практических вопросов, на вычисление основных параметров кардиоинтервалограммы требуется, как правило, не более 30 мин.

Основными показателями, имеющими определенный физиологический смысл, являются следующие: Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R - R, выраженное в сек., АМо (амплитуда моды) - число значений интервалов, равных Мо, в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов, DX (вариационный размах) - разница между максимальным и минимальным значением длительности зарегистрированных интервалов R - R в сек., ИН (индекс напряжения) в условных единицах. Последний рассчитывается по формуле:


Мо характеризует гуморальный канал регуляции ритма сердца, АМо - активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, а DX - парасимпатического. ИН - суммарный показатель, наиболее полно отражающий степень напряжения регуляторных механизмов организма, уровень централизации управления кровообращением.

Обработка кардиоинтервалограмм "вручную" осуществляется следующим образом: с помощью обычной миллиметровой линейки измеряются расстояния между зубцами R - R в мм. Полученные данные записываются в 10 параллельных рядов. Каждый ряд составляет 10 цифр. Всего, как указывалось, рассчитывается 100 значений.

В качестве примера анализа кардиоинтервалограммы приводим расчет следующих показателей кардиоциклов "вручную":


Как видно из приведенных рядов значений интервалов R - R, наиболее часто встречающимся является число 26, следовательно, при скорости записи 50 мм/сек Мо составляет 0.52 сек (26/50 = 0.52). Значение 26 встречается 36 раз, т. е. АМо составляет 36%. Максимальный показатель интервала R - R равен 30, минимальный - 21, следовательно DX составляет 0.18 сек ((30-21)/50 = 0.18). ИН равен 192 усл. ед. (36/(0.52*2*0/18)=192).

Для оценки состояния вегетативной нервной системы ребенка применяется динамическая запись кардиоинтервалограмм при выполнении клиноортостатической пробы. Поскольку синусовый сердечный узел является не только водителем ритма сердца, но и индикатором функционирования всех регулирующих систем организма, то такой интегральный параметр кардиоинтервалограммы, как ИН в покое может служить показателем исходного вегетативного тонуса (ИВТ), а его динамика в ответ на изменение функционального состояния отражает вегетативную реактивность.

Регистрация КИГ на клиноортостатической пробе осуществляется следующим образом: после 10-ти минутного отдыха в положении лежа проводится 1-я запись КИГ (исходная); 2-я - регистрируется в положении "стоя", сразу же после перехода в вертикальное положение, затем ребенок стоит 10 минут; 3-я запись КИГ осуществляется на 1-2 минутах после возвращения в горизонтальное положение. В каждом из 3-х массивов кардиоциклов рассчитывается ИН, т. е. соответственно ИН1 ИН2 ИН3.

Исходный вегетативный тонус (ИВТ) оценивается по ИН1, а также по ИН3. Последний может представить более точную информацию, т. к. при первой регистрации дети, как правило, испытывают эмоциональное напряжение, волнение. ИВТ оценивается следующим образом: эйтония (сбалансированное состояние регуляторных систем ВНС) характеризуется ИН, равным 30-90 усл. ед.; ваготония - ИН меньше 30 усл. ед.; симпатикотония с умеренным преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) - ИН от 90 до 160 усл. ед.; гиперсимпатикотония - ИН более 160 усл. ед. (такие значения ИН могут свидетельствовать о перенапряжении регуляторных систем).

Вегетативная реактивность характеризует направленность и степень изменения функционирования ВНС в момент перехода организма из одного состояния в другое. По данной методике она оценивается по отношению ИН2/ИН1 т. е. сравниваются интегральные показатели сердечного ритма при переходе из горизонтального в вертикальное положение. При оценке динамических показателей ВНС учитывается закон гомеостаза об исходном уровне (закон "начального значения" Уайлдера). Последний заключается в том, что чем выше уровень исходной активности физиологического состояния, тем меньше относительное изменение этого уровня при воздействии импульсов одной и той же интенсивности. Оценка вегетативной реактивности в зависимости от исходного вегетативного тонуса представлена в таблице N 1.

Показатели вегетативной реактивности (в абсолютных цифрах) на клиноортостатическую пробу по отношению ИН2/ИН1.

При исходной ваготонии реактивность расценивается, как нормальная при увеличении ИН2 по сравнению с ИН1 в один-три раза, при симпатикотонии - от 0.7 до 1.5. Оценка вегетативной реактивности при исходной эйтонии в связи с большим диапазоном значений ИН1 осуществляется в зависимости от исходных показателей ИН1. Так, при ИН1 от 30 до 60 усл. ед. показатели вегетативной реактивности приближаются к таковым, которые характерны для ваготонии, при ИН1 от 60 до 90 усл. ед. - симпатикотонии. Если значение отношения ИН2/ИН1 выше указанных нормативов, то реактивность оценивается как гиперсимпатикотоническая, если ниже - как асимпатикотоническая.

Примеры оценок ИВТ и вегетативной реактивности:

1) ИН1 - 54.5 усл. ед., ИН2 - 101 усл. ед., ИН2/ИН1 = 1.85

Вывод: ИВТ - состояние эйтонии, нормальная вегетативная реактивность.

2) ИН1 - 22 усл. ед., ИН2 - 168 усл. ед., ИН2/ИН1 = 5.35

Вывод: ИВТ - ваготония, гиперсимпатикотоническая реактивность.

3) ИН1 - 110 усл. ед., ИН2 - 48 усл. ед., ИН2/ИН1 = 0.435

Вывод: ИВТ - симпатикотония, асимпатикотоническая реактивность.


Для оценки реактивности детского организма, а также определения градаций тяжести состояния больного ребенка, по данным анализа структуры синусового сердечного ритма необходимо иметь четкое представление о показателях кардиоинтервалограмм здоровых детей различных возрастных групп. Известно, что каждому возрастному периоду детства присущи анатомо-физиологические особенности, находящие свое отражение также в синусовом сердечном ритме.

В раннем возрасте (1-3 года) отмечаются наиболее низкий уровень функционирования организма при наибольшей степени напряжения компенсаторных механизмов, высокая активность симпатического звена вегетативной нервной системы и центрального контура регуляции ритма сердца. Такие механизмы регуляции являются несовершенными и таят в себе опасность перенапряжения и срыва адаптации с развитием патологического процесса. По-видимому, это является одной из причин подверженности детей раннего возраста к различным заболеваниям. В последующие возрастные периоды отмечается закономерное усиление вагусных влияний, возрастание роли автономного и уменьшение значения центрального механизмов регуляции. Последнее находит свое отражение в увеличении Мо, DX. Максимально выраженная синусовая аритмия имеет место у детей 7-8 лет, что связано с преобладанием вагусно-холинергических влияний на деятельность сердца. В десятилетнем возрасте наблюдается перестройка регуляции сердечной деятельности, возни! кает увеличение централизации управления и преобладание тонуса симпатической нервной системы. С 12-летнего возраста устанавливается баланс между влиянием на ритм сердца симпатоадреналовых и вагусно-холинергических механизмов. В 14-летнем возрасте на первый план выступает повышение роли холинергических механизмов. При этом на показатели кардиоинтервалограммы существенное влияние оказывает степень половой зрелости. Так, в пубертатном периоде при первой степени половой зрелости значения Мо составляют 0.76+-0.009 сек, АМо - 38+-0.005%, DX - 0.28+-0.005 сек, ИН - 92+-6.5 усл. ед. При третьей степени - Мо - 0.83+-0.008 сек, АМо - 29+-2.1%, DX - 0.31+-0.006 сек, ИН - 60+-5.5 усл. ед.

Следует подчеркнуть, что у детей всех возрастных групп синусовый сердечный ритм подвержен весьма значительным колебаниям. Существенное значение имеет влияние таких факторов, как физические нагрузки, психоэмоциональные воздействия и др. В экстремальных условиях (тяжелые заболевания, травма и др.) характер синусового сердечного ритма резко изменяется, что естественно находит свое отражение в показателях кардиоинтервалограммы. Судить о выраженности изменений синусового сердечного ритма представляется возможным только при условии сопоставления показателей кардиоинтервалограммы у больных и здоровых детей аналогичных возрастных групп. Ниже приводится таблица основных показателей КИГ в возрастном аспекте.


На основании основных положений теории адаптации и функциональных систем можно считать, что неодинаковым по градации тяжести состояниям соответствуют различные уровни функционирования организма. Имеет место также разная степень напряжения компенсаторных механизмов. Все это находит свое отражение в математических показателях синусового сердечного ритма, что было положено в основу кардиоинтервалографической характеристики тяжести состояния при различной патологии у детей.

Известно, что в патогенезе многих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы (ССС), существенную роль играет вегетативный дисбаланс. В одних ситуациях он выступает в качестве первопричины патологического процесса (нейроциркуляторная дистония, нарушения ритма и проводимости, гипертоническая болезнь), в других - в виде предрасполагающего фактора (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца). Нарушения в состоянии вегетативной нервной системы могут также осложнять течение органического заболевания (рефрактерная сердечная недостаточность, вегетативные кризы). Поскольку показатели кардиоинтервалограммы адекватно отражают состояние вегетативной нервной системы, они несут существенную информацию о реактивности детского организма при наличии той патологии, в генезе которой первостепенное значение имеет вегетативный дисбаланс.

а) Кардиоинтервалограмма при функциональных кардиопатиях у детей.

Функциональные кардиопатии (ФК) - это изменения в сердце, возникающие в результате нарушения нейрогуморальной регуляции его деятельности. Как правило, они возникают на фоне синдрома вегетососудистой дистонии, являясь составной его частью, но могут существовать и самостоятельно. К функциональным кардиопатиям относятся: атриовентрикулярные блокады 1 степени, снижение процессов реполяризации (уменьшение зубца T и снижение интервала ST в отведениях I, II, V5, V6), экстрасистолия, "немой" пролапс митрального клапана и др.

У детей с функциональными кардиопатиями изменения в системе управления ритмом сердца отражают наиболее ранние проявления вегетативного дисбаланса.

У большинства детей, имеющих замедление атриовентрикулярной проводимости, показатели кардиоинтервалограммы свидетельствуют об увеличении вагусных влияний на ритм сердца (АМо - 14-20 %, Мо - 0.7+-1.1 сек, DX - 0.24-0.48 сек, ИН - ниже 30 усл. ед.). У этих детей, по данным КИГ, ваготоническая направленность функционирования сердечно-сосудистой системы сохраняется и при переходе в вертикальное положение. Однако, в ряде случаев возможно резкое увеличение АМо, ИН, уменьшение DX и повышение отношения ИН2/ИН1, что указывает на гиперсимпатикотоническую реактивность. Последняя свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции работы сердца и подтверждает наличие синдрома вегетососудистой дистонии. У родителей пробанда во многих случаях с помощью КИГ выявляется однонаправленность вегетативных сдвигов, что указывает на семейный характер ваготонии у детей с замедлением атриовентрикулярной проводимости функционального генеза.

Большую диагностическую информацию содержат данные кардиоинтервалограммы у детей с нарушением процессов реполяризации на ЭКГ (уменьшение амплитуды зубца T в отведениях I, II, V5, V6), обусловленным симпатикотонией. Обнаруживается уменьшение Мо (0.5-0.62 сек), DX (0.08-0.12 сек), увеличение АМо (38-52%) и ИН (120-400 усл. ед.). Эти сдвиги свидетельствуют об увеличении симпатико-адренергических воздействий и централизации управления сердечным ритмом. Высокие величины ИН при этом указывают на развитие в организме выраженного напряжения регуляторных систем. Следует отметить, что примерно у 1/3 детей с нарушением процессов реполяризации отмечается исходная ваготоническая направленность в функционировании сердечно-сосудистой системы. Последняя имеет компенсаторный характер, поскольку вегетативная реактивность у этих детей носит симпатикотоническую направленность. Необходимо подчеркнуть, что если на фоне исходной симпатикотонии по данным отношения ИН2/ИН1 выявляются вагусные с! двиги, то они также свидетельствуют о компенсации защитно-приспособительных механизмов, направленных на предотвращение нейродистрофических изменений в миокарде. Результаты кардиоинтервалографических исследований у родителей пробанда указывают на большую роль наследственных факторов в возникновении нарушений процесса реполяризации у детей, поскольку в большинстве случаев выявляются аналогичные сдвиги в регуляции ритма сердца.

Преимущественно ваготонические сдвиги параметров КИГ имеют дети с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Обнаружение у этих детей гиперсимпатикотонической реактивности при переходе в ортоположение указывает на повышенную вероятность возникновения у них приступов пароксизмальной тахикардии.

Таким образом, выявление вегетативной дисфункции у больных с функциональными кардиопатиями, по данным КИГ, позволяет подойти к назначению адекватной терапии. Детям с преимущественно симпатикотоническими сдвигами параметров КИГ по исходному ИН, а также с гиперсимпатикотонической реактивностью при отношении ИН2/ИН1 больше 3 назначается терапия, направленная на уменьшение симпатических влияний вегетативной нервной системы, в виде сбора седативных трав, а также производных бензодиазепина (седуксен, тазепам, элениум и др.). Эти препараты не показаны детям с исходным ваготоническим тонусом и недостаточной вегетативной реактивностью при отношении ИН2/ИН1 меньше 1, так как они могут еще более усугублять имеющиеся отклонения. В подобных ситуациях показано назначение препаратов, стимулирующих симпатический отдел вегетативной нервной системы (настойка заманихи, элеутерококка, жень-шеня, радиолы), глюконата кальция, аскорбиновой кислоты, витамина B6, а также М-холинотиков центральн! ого действия (амизил).

При выявлении гиперсимпатикотонической реактивности у детей с исходными парасимпатическими сдвигами КИГ (синдром WPW, атриовентрикулярная блокада 1 степени, экстрасистолия) целесообразна седативная терапия (сбор трав), а также вегетотропные препараты, влияющие на оба отдела вегетативной нервной системы (беллоид, белласпон, беллатаминал). Следует подчеркнуть, что кардиоинтервалография является также методом объективной оценки эффективности лечения детей с функциональными кардиопатиями. Нормализация параметров КИГ свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

б) Кардиоинтервалограмма при неинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта.

Известно, что в патогенезе функциональных нарушений органов желудочно-кишечного тракта, а также гастритов, гастродуоденитов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки существенная роль принадлежит нарушениям со стороны вегетативной нервной системы. Своевременное выявление этих нарушений является исключительно важным в отношении назначения дифференцированного лечения.

У больных с указанной патологией желудочно-кишечного тракта, по данным кардиоинтервалографии, преобладает исходная ваготония. Индекс напряжения в положении лежа составляет менее 30 усл. ед. Однако при проведении клиноортостатической пробы, как правило, отмечается гиперсимпатикотоническая реактивность (ИН2 более 90 усл. ед.). Лишь у единичных больных с клиническими признаками сопутствующей цереброастении имеет место асимпатикотоническая реактивность, свидетельством тому является уменьшение индекса напряжения в ортостазе по сравнению с таковым в положении лежа.

Следует отметить, что в периоде обострения гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки может быть умеренное повышение тонуса симпатической нервной системы (исходный ИН от 100 до 200 усл. ед.) при нормальной или гиперсимпатической реактивности, что является прогностически благоприятным признаком и отражает достаточную активность адаптационно-компенсаторных механизмов организма. Исходная симпатотония (ИН 100-300 усл. ед.) нередко регистрируется и у больных с гипомоторными дискинезиями желчного пузыря, тогда как у детей с гипермоторной формой данной патологии отмечается преимущественно исходная ваготония (ИН менее 30 усл. ед.) с гиперсимпатикотонической реактивностью.

Указанные различия в состоянии вегетативной нервной системы у детей с различными видами гастроэнтерологической патологии являются основанием к проведению дифференцированной терапии. Применение у данного контингента больных в комплексе лечебных мероприятий средств, нормализующих состояние вегетативной нервной системы (беллоид, амизил, микстура Павлова, экстракт элеутерококка, физиотерапия, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия и др.) ускоряет процесс выздоровления и уменьшает число рецидивов заболевания.

в) Кардиоинтервалограмма при острых неспецифических заболеваниях органов дыхания у детей раннего возраста.

У детей раннего возраста с острыми неспецифическими заболеваниями органов дыхания (острые пневмонии, острые бронхиты, острая респираторная вирусная инфекция) выявляются однонаправленные изменения показателей кардиоинтервалограмм, а именно уменьшение вариационного размаха (DX менее 0.14 сек), увеличение амплитуды моды (АМо более 34%), индекса напряжения (ИН более 200 усл. ед.). При этом, значения моды, как правило, уменьшаются. Все эти изменения объясняются тем, что болезнетворные факторы (стрессоры), вызывая усиление тонуса симпатической нервной системы (первая фаза инфекционного процесса по А. А. Колтыпину) в начале заболевания, приводят к повышению стабильности синусового сердечного ритма, что отражается в уменьшении таких показателей кардиоинтервалограммы, как Мо, DX и увеличении АМо. Повышение тонуса симпатической нервной системы вызывает перестройку в режиме работы системы кровообращения. При этом автономный контур регуляции ритма сердца не может в полной мере обес! печить управление кровообращением, и данную функцию берет на себя центральная нервная система, что находит свое отражение в увеличении значений ИН.

Степень выраженности указанных изменений бывает различной в зависимости от градаций тяжести состояния больного ребенка. Так как неодинаковым по тяжести состояния соответствуют разные уровни функционирования организма и его систем, имеет место различная степень напряжения компенсаторных механизмов. Следует отметить, что среди однородного по тяжести состояния контингента больных имеются некоторые различия в значениях кардиоинтервалограмм. Это обусловлено тем, что для конкретного состояния характерно ни одно фиксированное значение того или иного показателя, а определенные границы их изменчивости. Так, удовлетворительному состоянию соответствуют следующие пределы показателей кардиоинтервалограмм: Мо 0.67-0.50 сек, DX 0.40-0.14 сек, АМо 17-34%, ИН 48-199 усл. ед.; средне-тяжелому - Мо 0.58-0.46 сек, DX 0.12-0.08 сек, АМо 35-45%, ИН 200-749 усл. ед.; тяжелому - Мо 0.49-0.38 сек, DX 0.06-0.04 сек, АМо 46-75%, ИН 750-2999 усл. ед.; крайне-тяжелому - Мо 0.40-0.32 сек, DX 0.02 се! к, АМо 76-98%, ИН 3000-6805 усл. ед.

Важно отметить, что при острых неспецифических заболеваниях органов дыхания у детей значения показателей кардиоинтервалограмм носят динамический характер. С улучшением состояния больного ребенка уменьшается степень напряжения компенсаторных механизмов организма, снижается уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, и соответственно уменьшаются значения ИН. В автономном контуре происходит перестройка взаимосвязей симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы по пути усиления влияний последнего (вторая фаза инфекционного процесса по А. А. Колтыпину). При этом увеличиваются значения таких показателей, как Мо и DX и уменьшается АМо.

Отрицательная динамика значений указанных показателей на любом этапе заболевания является прогностическим признаком развивающихся осложнений или реинфекции. При этом изменения показателей кардиоинтервалограмм, нередко, предшествуют динамике клинических и рентгено-лабораторных данных, что позволяет прогнозировать заболевания и осуществлять своевременную коррекцию проводимой терапии.

Таким образом, у детей с острыми неспецифическими заболеваниями органов дыхания, по данным кардиоинтервалографических исследований, осуществляемых в динамике патологического процесса, представляется возможность не только констатировать градацию тяжести состояния, но и прогнозировать течение заболевания, а также косвенным образом судить об эффективности лечебных мероприятий.

г) Кардиоинтервалограмма при аллергических дерматозах.

Аллергические дерматозы, к которым, как известно, относятся отек Квинке, крапивница, экзема, нейродермит, протекают на фоне выраженной аллергической реактивности. При этом существенную роль также играет состояние вегетативной нервной системы. В частности, ее дисфункция рассматривается, как важный патогенетический фактор аллергических дерматозов. Это находит свое отражение в показателях кардиоинтервалограммы. Во все периоды аллергических дерматозов (обострение, ремиссия) исходный вегетативный тонус характеризуется изменением показателей структуры синусового сердечного ритма, свидетельствующим о преобладании тонуса парасимпатического звена. Значения Мо находятся в пределах 0.66-1.10 сек, АМо - 14-24%, DX - 0.23-0.54 сек, ИН, как правило, составляет менее 40 усл. ед.

Вместе с тем, при определении вегетативной реактивности у многих больных выявляется гиперсимпатический тип реагирования, а именно отношение ИН2 к ИН1 составляет более 3. Значительно реже у детей с аллергическими дерматозами определяется исходная симпатикотония (ИН более 80 усл. ед.) с асимпатическим типом реактивности (ИН2/ИН1 составляет менее 0.7). Подобная вегетативная дисфункция имеет место, главным образом, у детей с тяжелой распространенной и диффузной формами нейродермита. У некоторых детей, независимо от клинической формы аллергодерматоза при исходной нормотонии отмечается также асимпатический тип реагирования. Показатели ИН при этом оказываются ниже исходных значений, установленных в положении лежа. Изменение показателей кардиоинтервалограммы в сторону ваготонии при исходной нормотонии указывает на недостаточную активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Это дает основание считать, что наблюдаемая у детей с аллергодермозами ваготония в покое ! не всегда является следствием гиперфункции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а может быть обусловлена недостаточным уровнем функционирования ее симпатического звена. Можно полагать, что при аллергических дерматозах вегетативная дисфункция приводит к усилению чувствительности холинергических рецепторов и способствует либерации медиаторов воспаления. Выявление с помощью кардиоинтервалографии дисфункции вегетативной нервной системы у детей с отеками Квинке, крапивницей, нейродермитом является основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий вегетотропных средств. Кроме того, выделение различных ее вариантов диктует необходимость дифференцированной терапии вегетативных расстройств. Так, при угнетении симпатического отдела вегетативной нервной системы показано применение симпатикотонических средств (препараты жень-шеня и т. д.), в то время как при истинной ваготонии, связанной с возбуждением парасимпатического звена, важное место в комплексной терапии ! должны занимать холинолитические препараты.

Таким образом, подводя итог вышеизложенному, следует подчеркнуть, что кардиоинтервалография является доступным, легко выполнимым, объективным, безболезненным и в то же время, высоко информативным функциональным методом исследования.

Представленные нормативы, а также изменения структуры синусового сердечного ритма при наиболее распространенных заболеваниях в детском возрасте могут рассматриваться, как отправные значения. Сравнение с ними показателей кардиоинтервалограмм, осуществляемых у аналогичного контингента детей, позволит более точно интерпретировать характер изменений синусового сердечного ритма, оценивать реактивность и степень тяжести состояния больных. Изучение состояния вегетативной нервной системы методом математического анализа структуры синусового сердечного ритма в динамике патологического процесса может играть определенную роль в оценке эффективности проводимой терапии. Кардиоинтервалография может быть применена в деятельности всех лечебных и лечебно-профилактических учреждений.